Fiebre de Origen Desconocido

FOD

Hay pacientes difíciles, síntomas y signos que parecen no tener explicación,  médicos adscritos que abusan de los estudios clínicos pero no hay nada como la fiebre de origen desconocido. Esa que todos saben que está allí, pero nadie sabe de dónde vino. Acompáñanos a revisar los principales cuadros clínicos que pudieran desenmascarar este diagnóstico y llevarte al verdadero.

Todos la conocemos, hemos oído hablar de ella o incluso nos ha tocado un paciente que esté a nuestro cargo con este problema. Debes tener muy en claro que para poder llamarla “Fiebre de Origen Desconocido” tiene que ser una temperatura mayor de 38.3ºC, en múltiples ocasiones, durante más de 3 semanas en las que no se haya realizado diagnóstico a pesar de haber estudiado al paciente una semana.

1. Siempre sufre más el corazón

Así se presenta

Si el paciente tiene una válvula (prostética) u otros problemas cardíacos diagnosticados (o no) previamente, tendrá más riesgo de padecer endocarditis infecciosa. Así como el hecho de haber padecido fiebre reumática en la niñez o usar drogas intravenosas. La fiebre se caracteriza por presentarse durante las noches, acompañada de sudoración, así como dolor y pérdida de peso progresiva. Los síntomas pueden incrementarse paulatinamente. Un dato particular es que aparecen manchas rojas en manos y plantas de los pies, llamadas lesiones de Janeway en 3 – 6% de todos los casos; también aparecen lesiones rojas y dolorosas en las puntas de los dedos de las manos y/o de los pies, conocidas como nódulos de Osler. Las hemorragias en astilla (líneas oscuras debajo de las uñas) y las manchas de Roth (vasos sanguíneos rotos en la retina) son datos muy representativos de la endocarditis infecciosa.

Así se diagnostica

Se deben realizar hemocultivos en caso de que se sospeche este padecimiento, uno previo a que el paciente reciba antibioticoterapia y otros posteriores, realizando 3 en total y con 10 ml de sangre mínimo cada uno, con lo que se obtendrá hasta el 90% de los agentes causales. En el caso de que tengas hemocultivos negativos (hasta el 10% de los casos) y se mantenga la sospecha de infección, entonces se pueden realizar estudios inmunológicos o moleculares (como el PCR). Se puede realizar ecocardiografía; sin embargo, en este estudio no se podrán observar lesiones menores a 5 mm. En estos casos, si continúa la sospecha, se recomienda realizar una ecocardiografía transesofágica debido a su mayor sensibilidad y especificidad para esta patología. La TAC y la RM se pueden utilizar para valorar algunas complicaciones, pero no son estudio de elección para este diagnóstico.

2. El intracelular de toda la vida: Tuberculosis

Así se presenta

Si el paciente pertenece a una región endémica, vive en hacinamiento o padece VIH, tiene un riesgo mucho mayor de presentar esa patología. La OMS menciona que alrededor del 20% de todos los casos mundiales de tuberculosis son atribuibles al tabaquismo. Muchos de los pacientes suelen iniciar con tos o fiebre, si no se toman en consideración los antecedentes que ya te mencionamos, lo más probable es que sea tratada como una faringitis o una neumonía y el paciente tenga “recidivas”. Además de esto, se agrega la presencia de dolor torácico, debilidad, pérdida de peso y fiebre.

Así se diagnostica

El diagnóstico de tuberculosis se debe realizar baciloscopia de esputo seriada (en 3 muestras, 3 días consecutivos) donde se observará directamente a la bacteria. En este caso el cultivo no es rentable debido a la cantidad de tiempo que tarda en crecer la bacteria, incluso en medios selectivos. Además, se solicitará una radiografía donde se observará la clásica imagen de cavitaciones, porque la mayoría de estos pacientes llegan con afectación pulmonar bastante grave.

3. ¿Andabas dando besitos? Cuidado con la mononucleosis

Así se presenta

Generalmente son pacientes que refieren fiebre que aparece de manera espontánea y que no cede con el uso de medicamentos antipiréticos, además de que  muestran malestar general, astenia y adinamia. Aunado a esto, solemos encontrar dolor faríngeo y linfadenopatías (en la parte alta del cuello) siendo ésta  la tríada clásica de toda mononucleosis infecciosa. Debes tener en cuenta que no siempre llegará esta tríada tal cual a consulta, si no que la mayoría de los casos se presentará únicamente la fiebre y el malestar general.

Así se diagnostica

Ante la sospecha de esta enfermedad, se debe solicitar un test de monosticon, que detecta anticuerpos heterófilos del Virus del Epstein Barr (etiología de esta enfermedad) dándonos el diagnóstico. Sin embargo,  el test monosticon negativo no descarta el problema, te ayudarás de la BH, que suele tener leucocitosis a expensas de linfocitosis, y en las pruebas de función hepática observarás elevación de transaminasas, siendo datos muy comunes aún desde los estadios iniciales.

4. Las malignas: enfermedades neoplásicas

Así se presentan

Las causas de FOD por neoplasias son muy reducidas, aproximadamente sólo el 17% de todas las FOD mundiales son atribuibles a este tipo de problemas. Las principales causantes de FOD son: leucemia, linfoma, síndrome mielodisplásico, cánceres metastásicos, carcinoma de páncreas, cáncer colorrectal y carcinoma de células renales. Según donde se presente la neoplasia y las líneas celulares que esté afectando, será la forma en que se manifieste. La afectación medular generalmenteprovocará fiebre constante, alta y de difícil control. Debido a que la mayoría de estos diagnósticos no se piensan en primera instancia, puede resultar difícil.

Así se diagnostican

Siempre tendremos una biometría con alteraciones y las líneas celulares estarán afectadas según la gravedad del cáncer en el momento. Los frotis sanguíneos y los raspados medulares son los estudios de diagnóstico principales debido a que hacen posible observar la displasia celular directamente. Generalmente las enzimas hepáticas, sobretodo la fosfatasa alcalina, están elevadas, pero esto puede ocurrir en un sin fin de patologías más. Aquí la TAC y la RM juegan un papel importante en la búsqueda de tumores malignos.

5. Enfermedades inflamatorias

Así se presentan

Las enfermedades inflamatorias de origen no infeccioso constituyen un grupo amplio de etiologías de la FOD. Entre éstas se encuentra un gran número de vasculitis y enfermedades de la colágena, como la arteritis temporal o la polimiositis. El cuadro clínico dependerá de la patología de base, pero la mayoría de las situaciones tendrán afectación del estado general.

Así se diagnostican

Se diagnostican mediante serologías y biopsias, donde se observan los anticuerpos, el complemento y el tipo de afectación histológica que tienen. Se pueden realizar TAC y/o RM para valorar otros órganos y sistemas.

Referencias:

  1. Bor DH. Approach to the adult with fever of unknown origin. En: UpToDate, Post TW (Ed), UpToDate, Waltham, MA. (Consultado el 11 de mayo del 2015).
  2. Farreras-Rozman (2012). Medicina Interna, 17 Ed. España: Elsevier.
  3. Horowitz, H. W. (2013). Fever of unknown origin or fever of too many origins. N Engl J Med, 368(3), 197-9.
  4. Mojtahedi, A., Penna, D., & Cistaro, A. (2014). Fever of Unknown Origin. In Atlas of PET/CT in Pediatric Patients (pp. 245-247). Springer Milan. DOI 10.1007/978-88-470-5358-8_34
  5. Palazzi DL. Fever of unknown origin in children: Evaluation. En: UpToDate, Post TW (Ed), UpToDate, Waltham, MA. (Consultado el 11 de mayo del 2015).
  6. Wright, W. F. (2013). Fever of Unknown Origin. Essentials of Clinical Infectious Diseases.
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