1/3 de la antibioticoterapia ambulatoria puediera ser inadecuada

La sobreutilización de antibióticos es un factor determinante del aumento de las infecciones resistentes a antibióticos y los autores de un extenso estudio reportaron que durante 2010 a 2011 se prescribieron antibióticos a pacientes ambulatorios por todo tipo de trastornos con una tasa de 506 por 1000 de población. Sin embargo, se estima que sólo 353 eran probablemente apropiados, lo que señala que 30% de estos antibióticos pueden haber sido innecesarios.

antibioticresistance

Estos hallazgos, publicados en el número del 3 de mayo de JAMA, resaltan la necesidad de establecer una nueva meta para la vigilancia del uso adecuado de antibióticos en el contexto ambulatorio, según la Dra. Katherine E. Fleming-Dutra, una pediatra de Centers for Disease Control and Prevention (CDC) en Atlanta, Georgia, y sus colaboradores.

Aunque el Plan de Acción Nacional (en EEUU) para combatir las bacterias resistentes a antibióticos tiene como propósito reducir a la mitad la tasa de utilización de antibiótico ambulatorio inadecuada hacia el 2020, se ha carecido de cifras sobre la magnitud actual del mal uso. El nuevo estudio tuvo como propósito llenar este vacío al estimar las tasas de prescripción de antibiótico oral ambulatorio según edad y diagnóstico, y la proporción que puede ser inadecuada en adultos y niños estadounidenses.

Los autores analizaron datos de 2010 a 2011 de la Encuesta Nacional para la Atención Médica Ambulatoria y la Encuesta Nacional para la Atención Médica Ambulatoria en Hospitales.

De las 184.032 consultas médicas de las muestras, 12,6% (intervalo de confianza [IC] del 95%: 12,0% – 13,3%) generaron prescripciones de antibiótico; con mucha frecuencia, por 1000 de población, se prescribieron antibióticos para sinusitis (56 prescripciones; IC del 95%: 48 – 64 prescripciones), otitis media purulenta (47 prescripciones; IC del 95%: 41 – 54 prescripciones) y faringitis (43 prescripciones; IC del 95%: 38 – 49 prescripciones).

Por 1000 de población, los trastornos respiratorios agudos dieron lugar a 221 prescripciones de antibiótico (IC del 95%: 198 – 245 prescripciones) cada año, pero se calcula que sólo 111 (50%) de éstas, fueron adecuadas. Además, de las prescripciones estimadas de 506 antibióticos (IC del 95%: 458 – 554 prescripciones) por 1000 de población redactadas anualmente por cualquier causa, sólo 353 (70%) se consideraron justificadas.

“La mitad de las prescripciones de antibiótico por trastornos respiratorios agudos pueden haber sido innecesarias, representando 34 millones de prescripciones de antibióticos anuales”, señalan los autores. “En conjunto, para todos los trastornos, se estima que 30% de las prescripciones de antibiótico oral para pacientes ambulatorios pueden haber sido inadecuadas. Por consiguiente, sería necesaria una reducción del 15% en la utilización de antibiótico en general para cumplir la meta del Plan de Acción Nacional de la Casa Blanca para Combatir las Bacterias Resistentes a Antibiótico consistente en reducir 50% la utilización de antibiótico inadecuado en el contexto ambulatorio hacia el 2020”.

En el caso de la faringitis en concreto, los investigadores estiman que 72,4% (IC del 95%: 66,8% – 77,4%) de los casos de faringitis en adultos y 56,2% (IC del 95%: 49,8% – 62,4%) en los niños fueron tratados con antibióticos, aun cuando la mayor parte de los casos de faringitis no estén relacionadas con estreptococo A. En la literatura reciente, sólo 37% de los niños con faringitis resultaron positivos en las pruebas para este microorganismo patógeno.

A nivel regional, las tasas de prescripción fluctuaron anualmente desde 423 (IC del 95%: 343 – 504) en el oeste, hasta 553 (IC del 95%: 459 – 648) en el sur.

Los datos son similares a los comunicados en otros países. Por ejemplo, en 2015, en un estudio holandés se informó que casi la mitad de todas las prescripciones de antibiótico realizadas por médicos generales para trastornos de las vías respiratorias no cumplían las directrices clínicas.

Los investigadores del CDC también descubrieron que las tasas de prescripción adecuada estimadas por cada 1000 participantes, variaron conforme al grupo de edad. Según la edad, la tasa fue más alta en los niños de 0 a 2 años, en 1287 (IC del 95%: 1085 – 1489) prescripciones de antibiótico por cada 1000 de población. En el caso de la sinusitis fueron de 59 (IC del 95%: 32 – 86) para los 0 a 19 años de edad, 27 (IC del 95%: 17 – 36) para los 20 a 64 de edad y 37 (IC del 95%: 16 – 59) para los 65 y más años de edad. En el caso de la otitis media purulenta, las tasas estimadas fueron de 138 (IC del 95%: 96 – 179) para los 0 a 19 años de edad y 6 (IC del 95%: 4 – 9) para los 20 a 64 años de edad.

“Esta estimación de prescripciones inadecuadas de antibióticos en pacientes ambulatorios se puede utilizar como información para los programas de vigilancia de uso adecuado de antibiótico en la atención ambulatoria por los sistemas de salud pública y de prestación de servicios de atención a la salud en los próximos cinco años”, señalan el Dr. Fleming-Dutra y sus colaboradores.

En sus comentarios en un editorial complementario, la Dra. Pranita D. Tamma, maestra en ciencias de la salud, y la Dra. Sara E. Cosgrove, de la Escuela de Medicina de la Universidad Johns Hopkins en Baltimore, Maryland, dijeron que las estimaciones del estudio, aunque probablemente son demasiado conservadoras, esclarecieron de manera importante las prácticas de prescripción ambulatoria y “proporcionan datos de referencia decisivos sobre los cuales se pueden basar las iniciativas para mejoras en un futuro”. Señalan que si bien la mayoría de los antibióticos se prescriben en el contexto ambulatorio, los esfuerzos de vigilancia de su uso adecuado no han tenido tanto éxito allí.

Sin embargo, la investigación ha demostrado que una medida tan simple como un cartel en la sala de espera, en el que se declare un compromiso para evitar las prescripciones inadecuadas de antibiótico por infecciones de las vías respiratorias agudas, puede dar por resultado una disminución del 20% en las prescripciones de antibiótico.

Otros métodos comprenden las justificaciones de antibiótico documentadas por el médico, las comparaciones de prescripciones entre colegas y la educación del profesional clínico con auditorías personalizadas y retroalimentación. Las pruebas diagnósticas instantáneas rápidas también podrían ser útiles.

Los comentaristas señalan que las mejoras precisarán esfuerzos en dos frentes: modificar la conducta del profesional clínico para calmar sus inquietudes en torno a la “incertidumbre diagnóstica, alienación de los pacientes y no apegarse a las prácticas de colegas”, y proporcionar educación al paciente en torno a los antibióticos. Un estudio en 2015 reveló que una mejor comunicación entre el médico y los padres reduciría la prescripción de antibiótico en pediatría.

“Investigaciones futuras deben enfocarse en intervenciones dirigidas tanto a profesionales clínicos como a pacientes, para ayudar a alcanzar la meta nacional”, señalan la Dra. Tamma y la Dra. Cosgrove. “Será decisivo continuar evaluando el avance en el mejoramiento de la utilización de antibiótico, junto con la adopción generalizada de las actividades de vigilancia de uso adecuado de antibiótico en el contexto ambulatorio”.

Referencias:

  • Anne R J Dekker*, Theo J M Verheij and Alike W van der Velden. Inappropriate antibiotic prescription for respiratory tract indications: most prominent in adult patients. Family Practice (2015). doi: 10.1093/fampra/cmv019
  • Meeker D, Knight TK, Friedberg MW, et al. Nudging Guideline-Concordant Antibiotic Prescribing: A Randomized Clinical Trial. JAMA Intern Med. 2014;174(3):425-431. doi:10.1001/jamainternmed.2013.14191.
  • Rita Mangione-Smith, MD, MPH, Chuan Zhou, PhD, Jeffrey D. Robinson, PhD, James A. Taylor, MD, Marc N. Elliott, PhD and John Heritage, PhD. Communication Practices and Antibiotic Use for Acute Respiratory Tract Infections in Children. Annals of Family Medicine. doi: 10.1370/afm.1785.
    Ann Fam Med May/June 2015. vol. 13 no. 3 221-227.  http://www.annfammed.org/content/13/3/221.full

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