Los antibióticos son una causa no bien reconocida de delirio

nacionalismo2-478x360Si bien previamente se ha comunicado la toxicidad por antibióticos, este es el análisis más extenso de la gama de efectos tóxicos de los antibióticos, del autor principal Dr. Shamik Bhattacharyya, de la Escuela Médica Harvard y del Brigham and Women’s Hospital en Boston, Massachusetts, trae a colación el delirio como “nuevo” efecto adverso.

Los hallazgos de este estudio fueron publicados en versión electrónica el 17 de febrero en Neurology.

Si bien son infrecuentes los informes de efectos adversos graves de la antibioticoterapia sobre el sistema nervioso central y la encefalopatía representa sólo una pequeña proporción de estos efectos, en un estudio reciente se informó una tasa de encefalopatía de hasta el 15% en 100 pacientes muy graves, vinculándose casos al empleo de la cefalosporina de cuarta generación, cefepima, señalan los investigadores.

Para el nuevo análisis, el Dr. Bhattacharyya y sus colaboradores realizaron una búsqueda bibliográfica y entre 1946 y 2013 identificaron 391 casos de pacientes que presentaron delirio o alteraciones cognitivas o de la consciencia tras el inicio del tratamiento con antibióticos y cuyos efectos disminuyeron al cesar el tratamiento.

No se incluyó a los pacientes que presentaron encefalopatía antes del inicio de los antibióticos.

La probabilidad de que el antibiótico sea causa de los efectos fue determinada mediante la escala de Naranjo de Probabilidad de Reacciones Farmacológicas Adversas. Entre los pacientes, 54% eran varones y la mediana de edad era 54 años; los casos implicaron 54 antibióticos diferentes de 12 clases diferentes de fármacos.

En la evaluación de diversas características clínicas de casos, surgieron patrones indicativos de tres síndromes clínicos diferentes de encefalopatía relacionada con antibiótico (AAE):

  • AAE de tipo 1: relacionada con la penicilina y las cefalosporinas y caracterizada por la aparición de síntomas a días de iniciada la medicación, informaron los autores. Las características comprenden mioclono o convulsiones, electroencefalograma anormal (EEG) pero hallazgos normales en la resonancia magnética, y síntomas que de manera característica se resolvieron al cabo de días. La encefalopatía relacionada con la utilización de cefalosporina se informó más a menudo en el contexto de insuficiencia renal. Por lo que respecta a la fisiopatología, se considera que la de tipo 1 implica alteración de la transmisión sináptica inhibidora que da por resultado excitotoxicidad.
  • AAE de tipo 2: relacionada con penicilina procaína, sulfonamidas, fluoroquinolonas y macrólidos. Los síntomas también aparecen al cabo de días de su inicio y comprenden psicosis y la presentación infrecuente de convulsiones. También se caracteriza por EEG anormal con poca frecuencia, hallazgos normales en la resonancia magnética y resolución al cabo de días. La de tipo 2 tiene características singulares que “se parece mucho a los síndromes psicóticos provocados por drogas o fármacos que se deben a alteraciones de los receptores de dopamina D2 y de glutamato NMDA (entre ellos, cocaína, anfetaminas y fenciclidina)”, señalan los autores.
  • AAE de tipo 3: relacionada con metronidazol; el inicio ocurre más a menudo semanas después de comenzar la administración del fármaco, en vez de días. El síndrome a menudo implica disfunción cerebelosa y más raras veces convulsiones o anomalías electroencefalográficas. La toxicidad por metronidazol origina “anomalías características de señal de MRI reversibles en los núcleos dentados cerebelosos, el tronco del encéfalo dorsal o el esplenio del cuerpo calloso”, dijeron los autores.

Fuera de estas tres categorías quedó la isoniazida, que se relacionó con un inicio de síntomas al cabo de semanas a meses y que por lo general implicó psicosis. Las convulsiones son infrecuentes y el EEG suele ser anormal. No se incluyeron los casos de intoxicación por isoniazida debidos a sobredosis.

Aunque no está clara la prevalencia de la encefalopatía relacionada con antibiótico, el Dr. Bhattacharyya señaló que la detección de los subtipos debiera ser un primer paso para mejorar la comprensión de los diversos aspectos del síndrome. El objetivo del estudio fue describir cuál toxicidad por antibiótico tiene características clínicas parecidas. Los autores esperan que si se sabe cómo reconocer la toxicidad por antibiótico, se tendrá una mejor probabilidad de lograr el segundo paso de estimar su prevalencia.

Mientras tanto, los médicos deben mantener presente el rol potencial de los antibióticos cuando los pacientes experimentan delirio, dijo el Dr. Bhattacharyya.

“El mensaje principal de esto es que cuando los pacientes presentan confusión al sufrir infecciones, los antibióticos se deben incluir en la lista de múltiples causas potenciales. Existen casos en que se pasan por alto los antibióticos como una causa tratable potencial del delirio” – Dr. Bhattacharyya.

El análisis esclarece aspectos importantes de la comprensión de las AAE, comentó el Dr. Alejandro A. Rabinstein, de la División de Neurología de Cuidados Intensivos en la Clínica Mayo, Rochester, Minnesota.

“Este análisis es un resumen fino de la evidencia disponible e introduce una clasificación aceptable de tipos de neurotoxicidad según la familia de antibióticos. En mi ejercicio clínico, he visto efectos tóxicos de los β-lactámicos, sobre todo cefepima y metronidazol. No tengo experiencia personal con la psicosis tardía notificada para diversos antibióticos muy diferentes como quinolonas, macrólidos, procaína y penicilina y veo que la toxicidad es más dudosa y difícil de caracterizar” – Dr. Rabinstein.

El Dr. Rabinstein fue un coautor del estudio previo en que se informa la neurotoxicidad de la cefepima. Estos hallazgos respaldaron la AAE de tipo 1, al demostrar una susceptibilidad específica en pacientes graves con nefropatía crónica y síntomas más probables cuando la dosis de cefepima no se ajusta con respecto a la función renal; sin embargo, la neurotoxicidad todavía se observó independientemente del ajuste.

“Otros β-lactámicos que no necesitaron ajuste renal también pueden causar neurotoxicidad, aunque con mucha menos frecuencia en mi experiencia” – Dr. Rabinstein.

Es importante la necesidad de tomar más en cuenta en general el rol potencial de los antibióticos en el delirio en la unidad de cuidados intensivos (UCI), y en otros contextos. Definitivamente no hay una percatación suficiente en torno a este tema y esta es la principal utilidad de este artículo.

No hay duda de que el riesgo puede extenderse más allá de la UCI, aunque esta complicación es más frecuente en pacientes muy graves que pueden ser más susceptibles debido a insuficiencia orgánica concomitante, que produce tanto encefalopatía en sí, como alteración del aclaramiento metabólico de los antibióticos.

Referencia:

  • Neurology. Publicado el 17 de febrero de 2016. Resumen
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